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Carte-santé de l'Î.-P.-É. - Formulaire de demande pour nouveaux résidents

 
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Identification
Par exemple : C1B 0X1 ou 12345
Par exemple : 902-555-5555
Par exemple : aaaa-mm-jj
Pays et province (le cas échéant)
Ancien lieu de résidence
Si votre ancien lieu de résidence est au Canada, veuillez fournir l'adresse complète. Sinon, vous n'avez qu'à indiquer le nom du pays de votre ancienne résidence.
Par exemple : aaaa-mm-jj
Par exemple : aaaa-mm-jj
Par exemple : aaaa-mm-jj
Décision par rapport au don d’organes et de tissus
Les renseignements suivants seront sauvegardés dans un registre informatisé sécurisé des donneurs de l’Île-du-Prince-Édouard. Votre décision par rapport au don d’organes et/ou de tissus sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Pour obtenir plus d’information au sujet des dons d’organes et de tissus, veuillez téléphoner au 902-368-5920.
Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle.
Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde.
Profil langagier
Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé.
La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours.